Contrato Laser Serviço Avulso

QUADRO RESUMO DO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE DEPILAÇÃO A LASER AVULSO

Contrato nº:

Partes:

CONTRATANTE/CLIENTE: Nome: Nome Social:

CPF/MF nº: ID Cliente: ; e

CONTRATADA:

CNPJ/MF nº:

Endereço/local da prestação de serviços:

Cidade Estado CEP

Unidade Franqueada PELLO MENOS, única e exclusiva responsável por este contrato e atos que praticar.

Serviços de Depilação a Laser contratados: compreendem 10 (dez) sessões para cada área do corpo escolhida, sendo sessão o momento dedicado pela Contratada ao Cliente para a execução dos serviços de depilação a Laser, todos lançados na mesma comanda, data e horário, conforme quadro abaixo:

X Área escolhida Valor total em R$ Nº de parcelas Valor de cada parcela em R$

AXILAS

BUÇO

COXAS INTEIRAS

PERNA INTEIRA

½ PERNA VIRILHA

VIRILHA COM FAIXA VIRILHA CAVADA

VIRILHA CAVADA COM FAIXA

VIRILHA TOTAL

INTERGLÚTEOS

AURÉOLA

ABDÔMEN

BRAÇOS INTEIROS

ANTEBRAÇO

COSTAS

PSD-P (ATÉ 10CM)

PSD-m (ATÉ 20CM)

PSD-g (A PARTIR DE 21CM)

NÁDEGAS COMPLETAS

MEIA NÁDEGAS

NARIZ

ORELHAS

PESCOÇO

QUEIXO

ROSTO INTEIRO (BU+QU+NZ+PSD-P)

TOTAL

Forma de Pagamento: Cartão de crédito, cuja fatura o cliente pagará nas condições do quadro acima.
Local e data:

_______________________ ___________

CLIENTE ou Responsável Legal CONTRATADA

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE DEPILAÇÃO A LASER AVULSO Contrato nº:

Objeto: Este contrato tem por objeto a prestação de serviços de depilação a Laser da(s) área(s) escolhida(s) pelo Cliente no Quadro Resumo, os quais serão executados na sede da Contratada, durante o horário de expediente e regras de atendimento vigentes.

1.1. Após a realização da primeira sessão, este contrato não poderá ser cedido ou transferido pelo Cliente a terceiro, em nenhuma hipótese.

1.2. A(s) área(s) escolhida(s) para a depilação a Laser pelo Cliente no Quadro Resumo não poderá(ão) ser substituída(s) por outra(s) em nenhuma sessão.

Prazo: Este contrato vigorará pelo prazo de 2 (dois) anos, contado desta data ou até que o Cliente tenha realizado todas as sessões, contratadas, o que ocorrer primeiro.
Pagamento: Valor que o Cliente pagará à Contratada como contraprestação pelas 10 (dez) sessões de depilação a Laser da(s) área(s) escolhida(s) pelo Cliente conforme Quadro Resumo, que deverão ser realizadas pelo Cliente observando o intervalo mínimo de 30 (trinta) dias entre cada sessão ou outro intervalo informado ao Cliente pelo profissional da Contratada.

3.1. Os valores pagos pelo Cliente não poderão ser usados, em hipótese alguma, para pagar qualquer outro serviço ou produto comercializado pela Contratada.

Obrigações da Contratada: Desde que o Cliente cumpra todas as obrigações que assumiu por este contrato, a Contratada se obriga a:

4.1. Prestar os serviços de depilação a Laser contratados, executando as 10 (dez) sessões, desde que observado pelo Cliente o intervalo mínimo entre as sessões de depilação a Laser.

4.2. Orientar o Cliente em caso deste informar ter havido qualquer intercorrência após qualquer uma das sessões de depilação a Laser.

5. Obrigações do Cliente: O Cliente se compromete a:

5.1. Antes e como condição para a realização da 1ª sessão contratada, submeter-se à avaliação indicada pela Contratada, respondendo de forma correta, completa e verídica as questões da anamnese e, antes do início do tratamento de depilação a laser, assinar o respectivo Termo de Consentimento e de Responsabilidade.

5.2. Não realizar sessões de depilação na mesma área antes do intervalo mínimo de 30 (trinta) dias ou daquele que for informado pelo profissional responsável da Contratada.

5.3. Seguir todas as recomendações e orientações da Contratada, sejam estas estipuladas para antes, durante e/ou após cada uma das sessões de depilação a Laser.

5.4. Imediatamente, informar à Contratada sobre qualquer problema ou intercorrência, como alergia, irritação, queimadura e/ou qualquer outra, ocorrida após qualquer uma das sessões de depilação a Laser.

5.5. Informar à Contratada na hipótese de uso de qualquer medicamento, remédio e/ou produto químico e/ou qualquer cosmético com ácido, antes do início do tratamento de depilação a Laser e, também, caso venha a utiliza-los durante sua realização, pois há componentes que não só interferem no resultado da depilação a Laser, mas, principalmente, que podem causar prejuízos ao Cliente se der continuidade ao tratamento.

6. Responsabilidade exclusiva do Cliente: O Cliente declara e concorda que, antes de celebrar este contrato, foi advertido e devidamente avisado pela Contratada de todos os casos em que não se recomenda o tratamento de depilação a Laser, bem como dos casos em que o tratamento não tem eficácia e, também, das hipóteses em que podem ocorrer resultados indesejados, sendo de integral responsabilidade do Cliente oferecer informações verdadeiras na FICHA DE ANAMNESE e observar rigorosamente TERMO DE CONSENTIMENTO E RESPONSABILIDADE que assinará antes da primeira sessão de depilação a Laser, que integra este contrato.

7. Suspensão: Este contrato terá seus efeitos suspensos se o Cliente comprovar à Contratada que se tornou gestante e/ou se tiver que ser submetido a tratamento que, de acordo com o atestado médico válido emitido há menos de 30 (trinta) dias, seja recomendável interromper a depilação a Laser, casos em que independentemente do pagamento devido segundo Quadro Resumo, o contrato será retomado após ter sido afastado o respectivo óbice (gestação ou tratamento médico).

8. Cancelamento do Contrato: Se o Cliente desejar cancelar este Contrato, deverá notificar a Contratada, com 30 (trinta) dias de antecedência. Findo este prazo, a Contratada devolverá ao Cliente a diferença entre o valor efetivamente pago pelo Cliente conforme Quadro Resumo, descontadas (i) todas as sessões de depilação a Laser realizadas pelo Cliente calculadas pelo preço da tabela vigente da Contratada e (ii) 20% (vinte por cento) do valor pago a título de ressarcimento dos gastos incorridos pela Contratada, que incluem, mas não se limitam, às taxas cobradas pela administradora de cartão de crédito e tributos, devidos pela Contratada a partir do momento em que é realizada a transação com o cartão de crédito do Cliente.

9. Serviços e pessoalidade: A(s) área(s) escolhida(s) pelo Cliente não pode(m) ser substituída(s) e/ou trocada(s), é(são) indivisível(is), indissociável(is) e intransferível(is) e, desde a primeira sessão o Cliente deverá apresentar documento de identidade válido com foto e os mesmos dados deste contrato para realizar todas as sessões contratadas, conforme Quadro Resumo.

10. Restrição: Os descontos deste contrato não são cumulativos com os de qualquer outra promoção, campanha e/ou vantagem, existentes ou que venham a ser criadas, durante sua vigência.

Contrato nº:

Cessão do contrato: De forma irrevogável e irretratável, o Cliente concorda que, na hipótese de a Contratada deixar de fazer parte da rede de franquias PELLO MENOS, este contrato poderá ser cedido para outra unidade franqueada que ofereça serviços de depilação a Laser, a qual assumirá todos os direitos e obrigações deste contrato.
Livre contratação: O Cliente declara ter lido com atenção este contrato, esclarecido todas as suas dúvidas e assegura que o assina de livre e espontânea vontade, estando de pleno acordo com as obrigações, condições e termos estipulados. Além disso, o Cliente assegura que as informações da FICHA DE ANAMNESE são verdadeiras e que está ciente de todas as advertências, informações e cuidados especiais de que foi informado e, se compromete a observar e cumprir o TERMO DE CONSENTIMENTO E RESPONSABILIDADE e a tomar todos os cuidados antes, durante e após cada sessão de depilação a Laser, bem como a informar à Contratada no caso de alteração de qualquer informação oferecida na FICHA DE ANAMNESE, eximindo a Contratada de qualquer responsabilidade por eventuais danos e/ou lesões decorrentes do descumprimento das orientações e/ou dos cuidados informados, por qualquer meio ou forma, pela Contratada.
Política de Privacidade e Segurança das Informações: Ao celebrar este contrato o Cliente dá seu total e integral consentimento e manifesta sua aceitação integral quanto à Política de Privacidade e Segurança das Informações e Termos de Uso da rede PELLO MENOS e da Contratada, disponíveis no site www.pellomenos.com.br.

Termo de Consentimento para Tratamento de Dados Pessoais: Em conformidade com a Lei nº 13.709/2018 (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais – LGPD), neste ato, o Cliente assina, também, o “Termo de Consentimento para Tratamento de Dados Pessoais”, mediante o qual autoriza e concorda com o compartilhamento e tratamento de seus dados pessoais de acordo com o respectivo Termo.
Foro de Eleição: É o da comarca da sede da Contratada, único competente para resolver qualquer controvérsia entre as partes, que renunciam a qualquer outro, por mais privilegiado que seja ou venha a ser.
Local e data:

_______________________ __________

CLIENTE ou Responsável Legal CONTRATADA

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO DE DADOS PESSOAIS

Contrato nº:

Titular dos Dados Pessoais

Nome:

Nome Social:

CPF/MF nº:

RG/Identidade: _________

Agente de Tratamento de Dados Pessoais – Controladora

Razão Social: PELLO MENOS FRANCHISING LTDA. CNPJ/MF nº: 09.139.688/0001-60

Nome Comercial/Marca PELLO MENOS

Endereço: Av. das Américas nº 12.900, Ala Cuba, Bloco 2, Loja 117 – Rio de Janeiro – RJ – CEP 22790-702

Consentimento: Consinto de forma livre, informada e inequívoca com o tratamento dos meus dados pessoais pela Controladora:

Nome completo; Profissão;

Data de nascimento; Banco, agência e número de contas bancárias;

Número do CPF; Dados do Cartão de Crédito;

Número da Cédula de Identidade seja RG, RNE e/ou CNH; Endereços de e-mail;

Histórico de Atendimentos na Rede Pello Menos;

Endereço completo Históricos de pagamentos;

Números de telefone, WhatsApp ou outros aplicativos de mensagens;

Informações de saúde – somente coletados para tratamentos a laser;

Raça e Etnia – somente coletado para tratamentos a laser.

Para as seguintes finalidades:

a. Facilitar e personalizar meu atendimento presencial ou por meio do Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC).

b. Que as unidades franqueadas possam atender-me e prestar-me serviços.

c. Confirmar minha identidade no ato de meu atendimento.

d. Manifestar aceite para o termo de responsabilidade e, sendo o caso, declarar validamente o que me seja perguntado em Anamnese.

e. Melhorar minha experiência junto à rede de franquias PELLO MENOS e ao site www.pellomenos.com.br .

f. Conhecer meus hábitos de consumo, compreender minha percepção da marca e da rede PELLO MENOS.

g. Avaliar a qualidade dos serviços prestados e cumprimento de padrões da rede PELLO MENOS.

h. Realização de ações de marketing.

i. Envio de promoções e campanhas publicitárias por e-mail, SMS ou WhatsApp, personalizadas ou não.

3. COMPARTILHAMENTO DE DADOS:

A Controladora compartilhará meus dados pessoais com outros agentes de tratamento de dados para os fins autorizados por lei e, também, caso seja necessário, para as finalidades listadas neste Termo, em especial com as empresas franqueadas da rede de franquias PELLO MENOS, parceiros prestadores de serviços de atendimento ao cliente (SAC), provedores de serviços de Internet, empresas de marketing e mídias digitais, bem como para o envio de SMS e Whatsapp e/ou prestadores serviços jurídicos ou de proteção ao crédito, respeitados os princípios e garantias da Lei nº 13.709/2018.

RESPONSABILIDADE PELA SEGURANÇA DOS DADOS:

A Controladora se responsabiliza por manter medidas de segurança, técnicas e administrativas suficientes para proteger os meus dados pessoais e por comunicar a Autoridade Nacional de Proteção de Dados (ANPD) e, também, comunicar-me, caso ocorra algum incidente de segurança que possa acarretar risco ou dano relevante aos meus dados pessoais.

DIREITO DE ALTERAÇÃO DOS DADOS PESSOAIS:

Poderei solicitar alteração de meus dados pessoais para correção e/ou atualização na unidade franqueada contratada e, também, através de e-mail do encarregado: lgpd@pellomenos.com.br.

DIREITO DE CANCELAMENTO E REVOGAÇÃO DO CONSENTIMENTO E À ELIMINAÇÃO DOS MEUS DADOS PESSOAIS

Poderei revogar meu consentimento, a qualquer tempo, ou a eliminação de meus dados pessoais a qualquer tempo, caso em que deverei enviar e-mail para o encarregado: lgpd@pellomenos.com.br.

Recebi a Informação de que isto poderá inviabilizar e/ou prejudicar meu atendimento pelas unidades franqueadas da rede PELLO MENOS, sem que eu possa reclamar e/ou pleitear indenização a qualquer título.

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Local Dia Mês Ano

_______________ _________________________________

Titular ou Responsável(is) Legal(is) do menor de 18 anos

TERMO DE CONSENTIMENTO E DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE PARA TRATAMENTO DE DEPILAÇÃO A LASER

Partes:

Contrato nº:

CONTRATANTE/CLIENTE: Nome: Nome Social:

CPF/MF nº: ID Cliente: ; e

CONTRATADA:

CNPJ/MF nº:

Endereço/local da prestação de serviços:

Cidade Estado CEP

Unidade Franqueada PELLO MENOS, única e exclusiva responsável por este contrato e atos que praticar.

DECLARAÇÕES:

Eu, Contratante, para os devidos fins, me responsabilizo e declaro que fui informado de que o TRATAMENTO DE DEPILAÇÃO A LASER:

a. É realizado com energia luminosa, que é absorvida pela melanina do pelo e se transforma em calor visando causar a coagulação e destruição da célula germinativa do folículo piloso condutor da energia;

b. Demanda uma série continuada e sucessiva de sessões, cujo número é variável para cada cliente, pois depende de fatores hereditários, hormonais, idade, sexo, cor da pele, características do pelo (cor, espessura, profundidade, densidade folicular) e, também, da área tratada;

c. Seus resultados dependem de fatores que não podem ser calculados ou previstos de forma objetiva, devendo ser considerados como resultado do tratamento de depilação a laser: a diminuição da foliculite, a melhora na característica da pele, a desaceleração do crescimento dos pelos, a redução e/ou eliminação gradual e duradoura dos pelos;

d. Para alcançar maior eﬁcácia, é indispensável que as sessões sejam executadas com regularidade, em periodicidade mensal (30 dias) e, em alguns casos, a proﬁssional encarregada do tratamento, poderá sugerir o adiamento ou a antecipação de sessões

e. Quando surgirem novos pelos na região tratada, é fundamental a realização de sessões de manutenção;

f. Sendo realizado na face e pescoço, que têm características especiais em relação a outras áreas, demandará maior número e frequência de sessões de manutenção, assim como no caso de áreas que sujeitas a patologias ou alterações hormonais;

g. No decurso e após as sessões de Tratamento, podem ocorrer sensação de calor, eritema (vermelhidão) e/ou petéquia (pontos vermelhos) nas áreas tratadas, que tendem a desaparecer entre 24 e 48 horas após a realização da sessão;

h. Pode gerar efeitos secundários, riscos e complicações tais como: dor, ardor, irritação da pele, sensação de secura, queimadura, sendo possível até haver um aumento dos pelos na área tratada devido à ativação de células germinativas inativas, como reação de defesa natural do organismo;

i. Deve-se interromper o uso de qualquer produto que contenha ácido, no mínimo, 07 (sete) dias antes e, também, não usar esse tipo de produto, no mínimo, por 07 (sete) dias após cada sessão na área tratada;

j. Não deve ser realizado durante a gravidez e o período de lactação e, tampouco, em caso de certas doenças como epilepsia, diabetes não controlada, hipertensão não controlada, vitiligo e/ou durante a realização de tratamentos específicos, entre outras hipóteses, das quais estou ciente, sendo certo que não incorro em nenhum dos impedimentos para o tratamento e que é minha responsabilidade, única e exclusiva, informar à Contratada caso incorra ou venha a incorrer em qualquer das hipóteses de impedimento;

k. O bronzeamento, natural ou artificial, deve ser evitado durante todo o tratamento, mas, caso não seja possível evitá-lo, não devo bronzear-me, no mínimo por 7 (sete) dias após a última sessão e, ainda, após bronzear-me não devo realizar nova sessão de depilação a Laser por, no mínimo, 15 (quinze) dias;

l. NÃO É EFICAZ para pelos amelânicos ou brancos e em caso de hirsutismo idiopático (aumento da quantidade de pelos na mulher em locais comuns ao homem, o que pode ocorrer durante os anos férteis e após a menopausa, geralmente, associado à irregularidade menstrual, alterações hormonais, infertilidade, acne, mas por vezes não têm causa definida);

m. Em razão de suas peculiaridades e por depender de fatores diversos e imprevisíveis, a Contratada não pode, ou poderá, determinar antecipadamente o número de sessões necessárias para a redução e/ou eliminação de pelos na(s) área(s) submetida(s) ao Tratamento e, tampouco, deu, ou pode dar, qualquer garantia ou segurança quanto aos seus resultados, sendo assim, reconheço e concordo que, em hipótese alguma, os valores que pagar serão ressarcidos pela Contratada, seja por questionamento quanto a eﬁcácia, quantidade de sessões adquiridas ou ocorrência de efeitos secundários e/ou qualquer outro motivo;

n. Pode não ter eﬁcácia e, ainda pior, colocar em risco minha própria saúde ou causar efeitos indesejados, caso deixe de cumprir rigorosamente todas as orientações recebidas da Contratada, seja antes, durante ou após cada sessão e o Tratamento e, também, se:

Contrato nº:

n.1. Oferecer respostas incorretas ou incompletas na FICHA DE AMAMNESE e/ou deixar de oferecer informações verdadeiras, precisas e atualizadas durante o Tratamento quanto a meu estado de saúde, antecedentes pessoais, alergias, ingestão de medicamentos, uso de cremes ou loções, cosméticos ou não, doenças sistêmicas, alterações dermatológicas (ex.: Queloide), alterações na coagulação ou qualquer outra circunstância que a Contratante necessite saber para avaliar seu impacto no Tratamento;

n.2. Não comunicar, imediatamente, à Contratada sobre qualquer alteração das informações pessoais oferecidas e/ou sobre quaisquer efeitos anômalos e/ou indesejáveis que venham a ocorrer no decorrer das sessões, ou após sua execução, para que possam ser tomadas, imediatamente, as medidas necessárias e/ou para que, sendo o caso, interromper o Tratamento;

n.3. Ingerir medicamentos, suplementos, anabolizantes e/ou hormônios, vez que estes podem interferir ou neutralizar o Tratamento e, também, a depender do caso, prejudicar minha saúde e/ou causar efeitos adversos e indesejados se continuar o Tratamento:

n.4. Não usar diariamente creme com fator de proteção no mínimo FPS30 nas áreas submetidas ao Tratamento; e

n.5. Deixar de proteger meus olhos durante cada sessão usando os óculos de proteção oferecidos pela Contratada e/ou deixar de permanecer com tais óculos até que seja autorizado a retirá-los.

o. Caso deixe de observar qualquer um dos cuidados supra enumerados a Contratada ﬁ ará absolutamente isenta de qualquer responsabilidade quanto às consequências decorrentes das ações ou omissões da Contratante.

p. Pode ser registrado em imagens fotográficas, sendo certo que:

( ) CONCORDO ser fotografado antes, durante e depois do Tratamento, desde que minha identidade seja preservada em todas as fotograﬁas.

( ) NÃO CONCORDO ser fotografado.

E, assim, eu Contratante, autorizo a Contratada a realizar o TRATAMENTO DE DEPILAÇÃO A LASER e, estou plenamente seguro que esclareci todas as minhas dúvidas relativas ao Tratamento, contra indicações, cuidados e, após ter lido e compreendido plenamente todas as informações deste documento ANTES da minha primeira sessão do Tratamento, assino este TERMO:

Local e data:

____________________________ OU

CONTRATANTE Responsável(is) Legal(is) da menor de 18 anos

Como o Tratamento será realizado em menor de 18 anos, assino este TERMO conferindo-lhe validade e declaro, ainda, que em razão da idade e transformações hormonais correspondentes, fomos advertidos que o Tratamento PODE NÃO SER EFICAZ.

FICHA DE ANAMNESE

Contrato nº:

Eu, Nome:

Nome Social:

CPF nº: ID Cliente:

IDENTIFICAÇÃO DO FOTOTIPO:

Como sua pele reage ao Sol? Marque com X o que geralmente

ocorre quando você se expõe ao Sol:

Queima-se facilmente, mas, é difícil bronzear: ( ) Sim ( ) Não

Queima-se facilmente e se bronzeia moderadamente: ( ) Sim ( ) Não

Queima-se e Bronzeia-se moderadamente: ( ) Sim ( ) Não Queima-se muito pouco e se bronzeia rápido: ( ) Sim ( ) Não Queima-se raramente e se bronzeia muito: ( ) Sim ( ) Não Nunca se queima e bronzeia-se muito:( ) Sim ( ) Não

MEU FOTOTIPO:

Costuma tomar banho com a água:

Muito quente ( ) Quente ( ) Morna( ) Fria ( ) Faz exercícios físicos? ( ) Sim ( ) Não

Quais?

Tem hematomas facilidade? ( ) Sim ( ) Não

Quando foi a última vez que tomou ASPIRINA/Ácido Acetilsalicílico?

Quando foi a última menstruação?

Em que áreas do corpo deseja remover pelos usando LASER? O local escolhido tem tatuagem? ( ) Sim ( ) Não

Alguma vez fez uso de LASER para remoção de pelos?

( ) Sim ( ) Não Quando? Qual área(s):

Já fez algum tratamento para acne? ( ) Sim ( ) Não

Quando parou o tratamento?

Usa algum remédio fotossensibilizante? ( ) Sim ( ) Não

Quando parou? /_ /_ Qual remédio usou?

Está grávida? ( ) Sim ( ) Não

Está amamentando? ( ) Sim ( ) Não

Possui implante mamário? ( ) Sim ( ) Não

Fez cirurgia nos 2 últimos meses? ( ) Sim ( ) Não Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não Qual(is)? Toma polivitamínicos? ( ) Sim ( ) Não

Qual(is)?

Toma ROACUTAN ou similar para tratar Acne ou rejuvenescer?

( ) Sim ( ) Não

Toma ou já tomou ISOTRETINOÍNA? ( ) Sim ( ) Não Quando parou de tomar? Última consulta com dermatologista? / /_

Fez algum tipo de “Peelling” nos ú timos 60 dias? ( ) Sim ( ) Não

Já descoloriu a área a ser tratada? ( ) Sim ( ) Não

Quando /_ /_

Realizou procedimentos que visem arrancar os pelos pela raiz na(s) área(s) a ser tratada(s)? ( ) Sim ( ) Não

Quando /_ /_

Usa produto(s) com ácido(s) na pele? ( ) Sim ( ) Não

Qual(is): Tipo: Salicílico ( ) Hidroquinona ( ) Glicólico ( ) Kójico

( ) Retinóico ( ) Outro ( ) Qual? Faz uso de algum cosmético para a pele? ( ) Sim ( ) Não Qual(is)?

Costuma usar ﬁltro so ar? ( ) Sim ( ) Não

Se expos ao sol ou a bronzeamento artificial nos últimos 15

dias? ( ) Sim ( ) Não

Planeja expor-se ao sol ou a bronzeamento artificial nos próximos 15 dias ou nos 15 dias posteriores a qualquer sessão de LASER? ( ) Sim ( ) Não

Algum familiar com câncer? ( ) Sim ( ) Não

Que tipo:

Já teve algum diagnóstico de Câncer? ( ) Sim ( ) Não Fez quimioterapia ou radioterapia? ( ) Sim ( ) Não Quando?

Sofre ou já sofreu de alguma das patologias abaixo:

Lúpus ( ) Porﬁria ( ) Vitiligo ( ) Psoríase ( ) Epilepsia ( ) HIV ( )

HTLV ( ) problemas Renais ( ) Queloide ( ) Flebite ( )

Tromboﬂebite ( ) Dermatomiosite ( ) Convulsões ( ) Hemoﬁlia (

) Dermatites ativas ( ) Diabetes ( ) Herpes ( )

Especiﬁque o tipo:

Possui alguma prótese metálica? Sim ( ) Não ( ) Qual:

Possui Marca Passo? ( ) Sim ( ) Não

Apresenta alguma diﬁculdade de coagulação? ( ) Sim ( ) Não Existe alguma informação sobre sua rotina ou saúde não abordada neste questionário? ( ) Sim ( ) Não

Em caso aﬁrmativo, informe e especifique:

DECLARO que as informações acima são completas e verdadeiras e que esclareci minhas dúvidas sobre e para o preenchimento deste questionário om a Proﬁssional , que esclareceu, também, que o processo de remoção de pelos por tratamento a LASER não pode ser considerado como procedimento para remoção deﬁnitiva dos pelos.

Então, concordo começar o tratamento se não incorrer em qualquer um dos casos em que não seja recomendável executá-lo de acordo com qualquer uma das minhas respostas acima.

Local e data:

___________________ OU

CONTRATANTE Responsável(is) Legal(is) da menor de 18 anos

Contrato Laser Serviço Avulso

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